Cochrane en la práctica diaria
Supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal después de tratamiento con glucocorticoides para leucemia linfoblástica aguda
Gordijn MS, Rensen N, Gemke RJBJ, van Dalen EC, Rotteveel J, Kaspers GJL. Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis suppression after treatment with glucocorticoid therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD008727. DOI: 10.1002/14651858.CD008727.pub3.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Determinar cuándo…
P: ...en niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA)…
I: …que reciben ciclos de glucocorticoides…
O: …se puede suprimir el eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal (HPA).
* En esta pregunta clínica no hay ‘C’ en el formato PICO porque no hay comparación.
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron estudios de cualquier diseño, excepto reportes de casos o series de casos con menos de 10 pacientes, que examinaran el efecto en el eje HPA de la terapia con glucocorticoides en niños con LLA. Se buscó en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, y EMBASE, además de buscar en listas de referencias, memorias de congresos y registros de ensayos clínicos.
¿Cuáles son los resultados principales?
- La revisión incluye 8 estudios, con 218 niños.
- Ningún estudio evaluó el eje HPA a nivel del hipotálamo, de la hipófisis o de ambos.
- Los estudios incluidos demostraron que la insuficiencia adrenal se presenta en casi todos los niños en los primeros días después de la interrupción de los glucocorticoides como tratamiento de la LLA.
- La mayoría de los niños se recuperó en unas semanas, aunque en algunos se prolongó hasta 34 semanas.
- No hubo diferencia en la incidencia o duración de insuficiencia adrenal entre esquemas con prednisona comparado con dexametasona.
- En un estudio se vio que el tratamiento con fluconazol prolongó la duración de la insuficiencia renal.
- Un estudio evaluó la presencia de infecciones o episodios de estrés como factor de riesgo para la ocurrencia de insuficiencia adrenal y no se encontró relación.
¿Qué tan confiable es la información recabada?
Los estudios se calificaron de baja calidad por deficiencias metodológicas. No se logró combinar los resultados en un metaanálisis por la heterogeneidad de los estudios.
De la revisión sistemática a la práctica clínica
En la actualidad la leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común de la infancia y en México se ha reportado una de las mayores tasas de incidencia de América Latina. Esto toma especial atención debido a que una de las piedras angulares del tratamiento es el uso de esteroide vía oral generalmente a dosis supresivas del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. Una supresión prolongada de la secreción de hormona adrenorcoticotrópica (ACTH) puede ocasionar atrofia de las glándulas adrenales, lo que inhibe la respuesta endógena de cortisol ante situaciones de estrés fisiológico y se puede manifestar como una crisis adrenal o con síntomas subagudos a crónicos del déficit de cortisol. Además, esto podría asociarse con una pobre respuesta ante procesos infeccioso, incrementando así el riesgo de morbimortalidad en estos niños.
La revisión Cochrane muestra que la insuficiencia suprarrenal en estos pacientes ocurre hasta en el 100% de los casos en los primeros días después de terminado el tratamiento aun tomando en cuenta los diferentes factores de riesgo (dosis, duración, vida media del esteroide, velocidad de retiro y frecuencia de administración). Pese a esto, en la práctica diaria no se realizan de rutina pruebas para su detección, probablemente debido a su evolución oligosintomática o asintomática. La prueba más comúnmente utilizada es la cortisolemia basal matutina, por su accesibilidad y costo. Sin embargo, ésta presenta limitaciones (no evalúa respuesta al estrés).
Aunque la supresión adrenal podría ser asintomática, debemos considerar que existen complicaciones graves, debemos explicar los datos clínicos de alarma al paciente y su familia y valorar la terapia de sustitución durante periodos de estrés fisiológico grave en las primeras semanas. Ante cualquier sospecha, en un niño con LLA y reciente uso de esteroides, debemos descartar una insuficiencia suprarrenal.
Debido a la falta de estudios que esclarezcan la duración exacta de la insuficiencia suprarrenal en estos pacientes y cuál de ellos tendrá la mayor posibilidad de complicaciones graves, es importante iniciar la detección y diagnóstico oportuno, y por supuesto es ideal la recolección de información necesaria para la realización de nuevos estudios en nuestro medio.
Autor del comentario: Dra. Eva Cecilia Zúñiga Haro
Fecha de publicación: Septiembre 2017
La Dra. Zúñiga es Jefa del servicio de Endocrinología del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.