Cochrane en la práctica diaria
Epinefrina nebulizada para niños con croup
Revisión: Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD006619. DOI: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Determinar si…
P: ...en niños con diagnóstico clínico de laringotraqueitis aguda (croup), definida como el inicio súbito de tos seca “perruna” (barky) y estridor, tanto en el departamento de Urgencias como hospitalizados…
I: …las nebulizaciones con adrenalina (racémica o L-epinefrina, con o sin presión positiva intermitente)…
C: ...comparada con placebo, o comparadas entre sí…
O: …¿provocan cambios en los puntajes clínicos para el croup, reducen la necesidad de hospitalización o intubación, reducen la tasa de regreso al hospital, o tienen efectos secundarios?
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios y cuasi-aleatorios en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Scopus, y contactando expertos.
¿Cuáles son los resultados principales?
- Se incluyeron 8 estudios en la revisión. En todos se incluyeron pacientes con croup moderado-severo según el puntaje clínico (croup score)
- El uso de la adrenalina nebulizada redujo el croup score a los 30 minutos (DEM -0.94, IC95% -1.37 a -0.51), pero no a las 2 o a las 6 horas después del tratamiento.
- Un estudio de 37 pacientes demostró una reducción de 32 horas en la estancia intrahospitalaria (DM -32, IC95% -59.1 a -4.9).
- No hubo diferencias entre el tipo de adrenalina nebulizada a los 30 minutos.
- Ninguno de los estudios reportaron efectos adversos.
¿Qué tan confiable es la información recabada?
La mayoría de los estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo. Dos estudios tuvieron riesgo de sesgo dudoso. El número de estudios y la cantidad de pacientes son bajos, así como la precisión de los resultados.
De la revisión sistemática a la práctica clínica
En los últimos 60 años se han presentado múltiples controversias sobre el manejo sugerido para el croup incluyendo la utilidad del humidificador de aire, el uso de esteroides y la epinefrina. De forma histórica, en el servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa (HPS) se ha considerado que existe un beneficio teórico en la exposición de los pacientes con síntomas de laringotraqueitis aguda a la epinefrina nebulizada. La revisión de Bjornson et al demuestra que sí hay estudios al respecto.
En los estudios incluidos, el efecto clínico fue evidente a los 30 minutos de la nebulización, aunque no hubo diferencia en otros aspectos a las dos horas después del tratamiento. La epinefrina produce vasoconstricción de la mucosa, sobre todo en el área subglótica reduciendo el edema de la vía aérea y subsecuentemente disminuyendo la sintomatología durante el tiempo que dura el efecto (alrededor de 2 horas). Posiblemente esto permite que el esteroide sistémico, otro tratamiento recomendado con respaldo en una revisión Cochrane, comience a hacer efecto para preservar la mejoría de los síntomas. Otro punto importante es que no se demostró una eficacia mayor de la más costosa adrenalina racémica sobre la L-epinefrina.
Un problema logístico al que nos enfrentamos es que se recomienda observación 3 a 4 horas después de la administración de epinefrina antes de egresar a los pacientes ya que la duración del efecto vasoconstrictor se agota al transcurrir este lapso y podría haber un “rebote” en los síntomas. Sin embargo, en la práctica, a veces no es posible por el volumen de pacientes de nuestro servicio de Urgencias, y porque en ocasiones los familiares se impacientan al ver la rápida mejoría de los síntomas y quieren retirarse en cuanto se pueda. Pero si no puede lograrse un periodo de observación suficiente, es de primordial importancia educar al paciente para que se identifique de inmediato cualquier signo de dificultad respiratoria.
Autor del comentario: Dr. Edgardo Tostado Morales
Fecha de publicación: marzo 2017
El Dr. Edgardo Tostado Morales es jefe del Depto. de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.