Cochrane en la práctica diaria
Esteroides para niños con síndrome nefrótico
Hahn D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD001533. DOI: 10.1002/14651858.CD001533.pub5.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Determinar si…
P: ...en niños con síndrome nefrótico sensible a esteroides (SN)…
I: …el uso de glucocorticoides durante más de 3 meses…
C: ...comparado con su uso durante 2-3 meses …
O: …¿reduce el riesgo de recaídas o la progresión a enfermedad de recaídas frecuentes (SNRF)?
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios y cuasi-aleatorios que compararan diferentes duraciones, dosis o esquemas de tratamientos con glucocorticoides en niños con síndrome nefrótico, en cualquier idioma, en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, en registros públicos de ensayos clínicos, en el registro especializado del grupo Cochrane Renal, en referencias de otros estudios, y memorias de congresos.
¿Cuáles son los resultados principales?
- La revisión incluye 34 estudios con 3033 niños con síndrome nefrótico.
- En un análisis de subgrupos se encontró que, en los estudios de mayor calidad (menor riesgo de sesgo) no había diferencia en las recaídas o en la progresión a SNRF entre tratamientos de 2-3 meses o tratamientos mayores de 3 meses.
- No hubo diferencias significativas en los efectos secundarios entre duraciones de 2-3 meses o tratamientos mayores de 3 meses.
- En 4 estudios se observó una disminución en el riesgo de recaídas por paciente relacionadas a infecciones virales cuando se dio tratamiento diario con prednisona en comparación a prednisona en días alternos o no dar tratamiento.
¿Qué tan confiable es la información recabada?
La calidad de la evidencia de los estudios incluidos fue variable dependiendo del desenlace estudiado. Los estudios más antiguos tuvieron mayor riesgo de sesgo que los más recientes. 18 de los 34 estudios incluidos tuvieron bajo riesgo de sesgo.
De la revisión sistemática a la práctica clínica
El uso de esteroides continúa siendo la piedra angular de tratamiento del síndrome nefrótico, sin embargo desde la recomendación inicial consensuada en 1966 no existen lineamientos sobre el cálculo de dosis y la duración de la terapia.
El síndrome nefrótico es una patología que tiende a recurrir, de ahí que una vez corroborada la respuesta al esteroide (corticosensibilidad) con remisión de la proteinuria, los retos del tratamiento son: diferir las recaídas el mayor tiempo posible y evitar un curso de recaídas frecuentes (las cuales se definen como más de dos recaídas en seis meses después del episodio inicial o más de tres recaídas en un periodo de un año). Con el objetivo de lograr esta meta se han establecido cursos largos de esteroides. La larga duración ha generado controversia y motivo de estudios clínicos recientes.
La actualización de la revisión de Hahn, et al, modifica sus conclusiones previas del 2007 donde se consideraba que un curso más largo de esteroides favorecía un menor número de recaídas. De acuerdo al nuevo análisis, los pacientes tratados por un periodo prolongado de tiempo, presentan el mismo número de recaídas y muchos de ellos con un curso de recaídas frecuentes que los tratados por 2 o 3 meses. Dicho de otra forma, prolongar los esteroides no modifica el número de recaídas en un análisis de seguimiento a 12-24 meses, lo cual tendría una mayor trascendencia clínica ya que los pacientes con recaídas frecuentes son candidatos a otra terapia inmunosupresora. De acuerdo con las conclusiones de esta revisión la mejor decisión terapéutica frente a un paciente con su primer evento con SN continua siendo mantener una duración no mayor a 3 meses, incluso sin diferencia significativa en un curso tan corto como por 2 meses ya que una duración de tratamiento mayor a 2 o 3 meses no modifica el riesgo de un curso de recaídas frecuentes.
Además de lo mencionado en el párrafo anterior, la utilidad de los esteroides en esta patología está solventada en otros aspectos. Por ejemplo, un ciclo corto de esteroides administrado diariamente durante el curso de infecciones virales en pacientes con recaídas frecuentes se asocia a menor riesgo de recaída comparada con prednisona en días alternos o no tratamiento. Considerando que las infecciones son el principal condicionante de recaídas, esta práctica debería estandarizarse e incorporarse a las guías de tratamiento.
Por otro lado, la revisión no encontró diferencia significativa en el riesgo de efectos adversos entre la duración prolongada comparada con 2-3 meses de prednisona. Sin embargo, esta revisión no deja claro el efecto de la dosis acumulada de esteroide, ya que los efectos adversos están más en relación a la dosis acumulada que a la duración de la terapia. Siembre habrá que tener en cuenta al administrar esteroides el cálculo de la dosis ya sea por m2SC o kg (la dosis calculada varía según el método usado).
Respecto a la Guía de Práctica Cínica del CENETEC (Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Nefrótico Primario en Niños, 2013), se requiere su actualización sobre el uso prolongado de esteroides en días alternos considerando lo reportado en esta revisión, ya que se continúa sugiriendo un periodo de tratamiento esteroide por 2 a 5 meses con disminución gradual de la dosis.
Aún con todo lo encontrado en la actualización de esta revisión, aún se requieren más estudios, especialmente sobre la dosis óptima y su cálculo, el tiempo de tratamiento y la seguridad de los esteroides en el tratamiento de síndrome nefrótico en edad pediátrica.
Autor del comentario: Dra. Iyali Margarita Corrales Cambero
Fecha de publicación: 1 de junio, 2017
La Dra. Iyali Margarita Corrales Cambero es nefróloga pediatra, Jefe del Depto. de Nefrología del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.