Cochrane en la práctica diaria
Estrategias de liberación de ventilación mecánica
Ladeira MT, Vital FMR, Andriolo RB, Andriolo BNG, Atallah ÁN, Peccin MS. Pressure support versus T-tube for weaning from mechanical ventilation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD006056. DOI: 10.1002/14651858.CD006056.pub2
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Determinar si…
P:…en adultos con ventilación mecánica invasiva (VM) en retiro de la ventilación…
I:…la prueba de ventilación espontánea (PVE) con presión soporte (PS)…
C:…comparado con PVE con pieza en T…
O:…¿modifica la efectividad y seguridad del retiro de la ventilación?…
Los desenlaces medidos fueron: Retiro exitoso de la ventilación, mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tiempo de duración del retiro de la ventilación, necesidad de re-intubación, tiempo de estancia en la UCI, efectos adversos asociados a la VM (neumonía), PVE exitosa, calidad de vida, variables asociadas a la ventilación mecánica y la respuesta fisiológica de los pacientes al protocolo de decanulación.
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), sin restricción del lenguaje en las siguientes base de datos: Cochrane central register of controlled trials (CENTRAL), EMBASE, MEDLINE, CINAHL, CAPES, Current Controlled Trials, SciELO; además se realizaron búsquedas manuales en las bibliografías de los artículos obtenidos.
¿Cuáles son los resultados principales?
En total se incluyeron nueve ensayos clínicos aleatorizados, incluyendo un total de 1208 pacientes. 622 paciente fueron aleatorizados al protocolo PVE con PS y 586 pacientes fueron aleatorizados PVE con pieza en T.
– Retiro exitoso de la ventilación: Riesgo relativo (RR) 1.07 (IC 95% 0.97 – 1.17), 935 participantes (9 estudios).
– Mortalidad en la UCI: RR 0.81 (IC 95% 0.53 – 1.23), 725 participantes (5 estudios).
– Re-intubación: RR 0.92 (IC 95% 0.66 – 1.26), 823 participantes (7 estudios).
– Tiempo de estancia en la UCI: promedio de 7 días menos (IC95% 16.26 días menos – 2.1 días más), 118 participantes (2 estudios).
– Neumonía: RR 0.67 (IC 95% 0.08 – 5.85), 118 participantes (2 estudios).
– PVE exitosa. RR 1.09 (IC 95% 1.02 – 1.17), 940 participantes (4 estudios).
¿Qué tan confiable es la información recabada?
Retiro exitoso de la ventilación: Baja confiabilidad.
Mortalidad en la UCI: Baja confiabilidad.
Re-intubación: Baja confiabilidad.
Tiempo de estancia en la UCI: Baja confiabilidad.
Neumonía: Muy baja confiabilidad.
PVE exitosa. Moderada confiabilidad.
De la revisión sistemática a la práctica clínica
La VM y su retiro son situaciones cotidianas en las UCI. Esta revisión Cochrane trata de resolver una duda muy común, ¿Cuál estrategia de liberación de la ventilación es la mejor? PVE con presión soporte versus PVE con tubo en T.
Ambas estrategias son descritas por lineamientos internacionales, sin embargo, existen diferentes protocolos para su uso, dependiendo de las características clínicas de los pacientes (retiro de la VM simple, difícil o prolongado), motivo de la VM, enfermedades co-existentes (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades musculares, etc.), entre otras características (fuerza diafragmática, etc). Al observar los resultados antes descritos, la evidencia demostró que las dos estrategias son factibles de utilizar, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Es necesario clasificar a los pacientes en un espectro clínico asociado a su retiro de la ventilación (simple, difícil o prolongada).
En todos los estudios se realizó un retiro gradual del soporte ventilatorio con un protocolo pre-especificado.
Las PVE oscilaron de 30 min hasta 2 hrs.
Se incluyó un número muy limitado de pacientes con VM prolongada por lo que esta información no representa de manera adecuada a este grupo de pacientes.
Se excluyeron a todos los pacientes que posterior al retiro de la VM invasiva, continuaron con VM no invasiva.
Consecuente a los puntos previamente expresados, con la evidencia actual es complicado generar una estrategia para su implementación debido a las diferentes características de las poblaciones. Una manera de solucionarlo es el considerar un abordaje basado en las tres esferas de la medicina basada en evidencias, en donde, la mejor evidencia disponible, nuestra experiencia y los valores y preferencias de los pacientes, determinarán el mejor abordaje para nuestros pacientes, construyendo protocolos internos dentro de cada UCI para su implementación.
Autor del comentario: Luis Enrique Colunga Lozano.
Fecha de publicación: Noviembre 2017
Luis Enrique Colunga Lozano. Medicina del enfermo en estado crítico/Médico internista; estudiante de maestría en Metodología de la investigación en salud (Health related Methods), Universidad de McMaster. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.
Bibliografía
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Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA, Truwit JD, et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2017;195(1):120-33.