Cochrane en la práctica diaria
Ibuprofeno para recién nacidos con persistencia del conducto arterioso
Revisión: Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub6.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Determinar si…
P: ...en recién nacidos prematuros o con bajo peso (< 2500g) con diagnóstico clínico o por ultrasonido de persistencia del conducto arterioso (PCA)…
I: …el uso de ibuprofeno, oral o intravenoso…
C: ...comparado con indometacina, otros inhibidores de la ciclooxigenasa, placebo, o ningún medicamento…
O: …¿logra el cierre permanente de la PCA una semana después de su primera administración?
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios y cuasi-aleatorios en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, registros públicos de ensayos clínicos, en referencias de otros estudios, memorias de congresos y contactando expertos.
¿Cuáles son los resultados principales?
- La revisión incluye 33 estudios con 2190 niños.
- No existió diferencia entre el uso de ibuprofeno o indometacina en el cierre de la PCA a la semana (RR 1.00, IC95% 0.84 a 1.20).
- El ibuprofeno redujo el riesgo de enterocolitis necrosante en comparación a la indometacina (RR 0.64, IC95% 0.45 a 0.93)
- El ibuprofeno oral tuvo menos fallas en el cierre de la PCA en comparación al ibuprofeno intravenoso (RR 0.41, IC95% 0.27 a 0.64)
- No hubo riesgo de hemorragia intraventricular con el ibuprofeno, en comparación a placeo (RR 1.00, IC95% 0.64 a 1.55)
¿Qué tan confiable es la información recabada?
La calidad de la evidencia de los estudios incluidos fue variable. El tamaño de muestra de los estudios individuales variaba desde 16 hasta 175 participantes. Los estudios se realizaron en 18 países distintos pero no hubo heterogeneidad en el desenlace principal (cierre de la PCA).
De la revisión sistemática a la práctica clínica
El recién nacido pretérmino afectado por la persistencia del conducto arterioso (CA) con flujo de izquierda a derecha presenta mayor mortalidad comparado con aquel que no lo presenta. Asimismo tiene mayor riesgo de edema o hemorragia pulmonar y displasia broncopulmonar, así como disminución en la perfusión y aporte de oxígeno tisular. Por ello el manejo del prematuro con CA significativo se ha enfocado a su cierre o prevención que disminuya su incidencia, aunque esta última opción es aun controversial por los efectos adversos del tratamiento profiláctico.
El manejo del CA en el RN prematuro incluye tres opciones: a) tratamiento de soporte, b) cierre farmacológico usando inhibidores de ciclo oxigenasa (indometacina, ibuprofeno, acetaminofén), y c) ligadura quirúrgica. Si bien no existe evidencia clara que determine cual es el tratamiento optimo para estos pacientes, resulta lógico establecer una secuencia progresiva de las tres opciones mencionadas.
El manejo de soporte incluye la restricción hídrica, ventilación con hipercapnia permisiva, metas claras de oxigenación y presión positiva al final de la espiración en los niños intubados, la hidroclorotiazida como diurético, mantener hematocrito arriba de 35 por ciento y ambiente térmico neutral.
La revisión de Ohisson et al, aclara que el ibuprofeno administrado por vía oral ofrece resultados similares a la indometacina y a su propio uso intravenoso, con menores efectos adversos graves a nivel enteral, renal o de hemorragia cerebral por lo que puede considerarse el medicamento de elección. Ambos agentes interfieren con la unión de bilirrubina con albúmina en la misma proporción. Ante falla en el cierre demostrada al estudios ecocardiográfico, puede emplearse una segunda dosis si el paciente aún es dependiente del ventilador con resultado favorable en 40 %. Aun queda por determinar la efectividad de dosis altas versus dosis estándar de ibuprofeno, sobe su administración temprana y sobe su uso en infusión comparada a su administración en bolos.
Los inhibidores de ciclo oxigenasa están contraindicados en caso de sospecha de infección, sangrado activo, especialmente a nivel cerebral o enteral, trombocitopenia o defectos en la coagulación, enterocolitis necrozante e insuficiencia renal.
La guía de práctica clínica del CENETEC sobre Diagnóstico y tratamiento de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (2009) aún vigente considera el uso de indometacina de primera elección para el cierre farmacológico del CA, mientras que el primer consenso de SIBEN (2008) y las guías del Hospital Infantil de México sobre cardiopatías congénitas no establecen diferencia en el uso de estos dos medicamentos. En el Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el año 2014 se utiliza el ibuprofeno de primera elección.
La evidencia en el uso de paracetamol para este mismo fin aún es limitada, sin presentar ventajas claras en relación a ibuprofeno; los estudios futuros respecto su uso deberán considerar la hepato toxicidad y los efectos a largo plazo en el neurodesarrollo.
La ligadura quirúrgica está reservada para aquellos casos con dependencia del ventilador donde el tratamiento farmacológico fracasa o está contraindicado. No está claro si la cirugía es factor que aumente la mortalidad o es debido a ser alternativa en los pacientes mas graves.
Autor del comentario: Dr. José Antonio Quibrera Matienzo
Fecha de publicación: 1 de abril, 2017
El Dr. José Antonio Quibrera Matienzo es cardiólogo pediatra, Jefe del Depto. de Cardiología del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.