Cochrane en la práctica diaria
Manejo de la invaginación intestinal en niños
Revisión: Gluckman S, Karpelowsky J, Webster AC, McGee RG. Management for intussusception in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD006476. DOI: 10.1002/14651858.CD006476.pub3.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Determinar si…
P: ...en pacientes menores de 18 años con un diagnóstico clínico de invaginación intestinal…
I: …las diferentes estrategias terapéuticas incluyendo diferentes medios de contraste, modalidades de imagen, adyuvantes farmacológicos o abordajes quirúrgicos…
C: ...comparadas con un grupo control…
O: …¿reducen con éxito la invaginación? ¿reducen las perforaciones intestinales? ¿reducen las recurrencias después de 12 horas?
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios, cuasi-aleatorios, y aleatorizados en grupos (clusters) en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index, BIOSIS, listas de referencias, registros de ensayos clínicos, memorias de congresos, y contactando expertos.
¿Cuáles son los resultados principales?
- La revisión incluye 6 estudios, con 822 participantes.
- No hubo evidencia de beneficio usando glucagón al momento de realizar un enema.
- Añadir dexametasona al momento del enema, tanto enema con aire como con líquido, podría reducir las recurrencias (2 estudios, 299 participantes, RR 0.14, IC95% 0.03 a 0.60).
- El enema con aire podría tener mayores tasas de éxito para reducir la invaginación en comparación a los enemas con medios líquidos (2 estudios, 199 participantes, RR 1.28, IC95% 1.10 a 1.49).
- No se encontraron estudios que analizaran diferentes estrategias quirúrgicas.
¿Qué tan confiable es la información recabada?
La calidad de la evidencia se calificó como baja para todos los desenlaces clínicos debido al riesgo de sesgos de los estudios, y al número reducido de ensayos clínicos.
De la revisión sistemática a la práctica clínica
Los ensayos clínicos controlados en cirugía pediátrica son escasos y frecuentemente tienen deficiencias metodológicas. Esto los hace susceptibles de tener un alto riesgo de sesgos y muchas veces terminan con un grado de baja calidad de evidencia científica como lo demuestra esta revisión sistemática en relación al manejo de la invaginación intestinal en el niño. Es un reto poder realizar en el futuro ensayos clínicos y prácticamente imposible hacerlos con doble cegamiento cuando se trata de intervenciones quirúrgicas diferentes. Sin embargo, esta revisión nos orienta para que en los futuros estudios se mejoren esas deficiencias y tengan una mejor calidad.
A pesar de la baja calidad, los resultados de la revisión concuerdan con muchas opiniones de cirujanos pediatras (consensos de opinión): que la reducción neumática (enema de aire) o hidrostática (colon por enema), incluso la mixta (enema de aire y líquidos), debe ser el tratamiento de elección en niños menores de 2 años y con diagnóstico temprano (menor a 12 horas de evolución) de la invaginación y sin signos de perforación y/o peritonitis.
Probablemente la reducción neumática sea mejor por mantener una presión moderada y controlada sobre el intestino entre 80-100 mm de Hg sin sobrepasar los 120 mm de Hg con el subsecuente riesgo de perforación. Con un colon por enema, en cambio, no se conoce con exactitud la presión, aunque en teoría es baja por ser solo la que ejerce la fuerza de gravedad. Idealmente estos procedimientos deberían de realizarse en quirófano por la posibilidad de complicaciones como la perforación o por el fracaso del tratamiento no quirúrgico y debe estar siempre un cirujano pediatra al lado del radiólogo.
Hay un punto que no nos aclara la revisión. En los niños mayores de 2 años el tratamiento de elección es la cirugía por la alta posibilidad de tener un problema anatómico (divertículo de Meckel), pólipos, incluso un tumor intestinal (linfoma de Burkit). Pero en la revisión se incluyen niños mayores de dos años en las reducciones no quirúrgicas. ¿Cuáles son los desenlaces a largo plazo de esos niños? ¿No hubo riesgo de que falla en el diagnóstico por no haber operado a los niños mayores?
Finalmente, aunque la reducción neumática parece ser una buena alternativa terapéutica, desafortunadamente en nuestro medio no contamos con equipo de fluoroscopía, ni radiólogo disponible las 24 horas, y la mayoría de los niños llegan al hospital con diagnósticos tardíos. Así que tenemos que recurrir a las opciones quirúrgicas.
Autor del comentario: Dr. Juan Manuel Zazueta Tirado
Fecha de publicación: Julio 2017
El Dr. Zazueta Tirado es cirujano pediatra, Jefe del Depto. de Cirugía del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.