Cochrane en la práctica diaria

Juegos educativos para profesionales de la salud

Akl EA, Kairouz VF, Sackett KM, Erdley WS, Mustafa RA, Fiander M, Gabriel C, Schünemann H. Educational games for health professionals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD006411. DOI: 10.1002/14651858.CD006411.pub4.

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar si…
P: ...en profesionales de la salud (graduados o en entrenamiento de posgrado)…
I: …el uso de juegos educativos…
C: ...comparados con un grupo control…
O: …¿mejora los desenlaces de los pacientes? ¿mejora el comportamiento profesional, el conocimiento, las habilidades, las actitudes y/o la satisfacción de los profesionales de la salud? 

¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados antes y después, y estudios de series temporales interrumpidas en cualquier idioma en AMED, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycInfo, ERIC y el registro especializado del grupo Cochrane EPOC, además de buscar en listas de referencias y contacto con expertos en el tema. 

¿Cuáles son los resultados principales?

- La revisión incluye 2 estudios, con 308 participantes.
- Un estudio, con 273 participantes, comparó dos estrategias de aprendizaje en el contexto de control de infecciones. El grupo experimental recibió como intervención un juego basado en el programa televisivo “Family Feud” (similar a “100 mexicanos dijeron”). El grupo control no recibió la intervención. El grupo experimental tuvo mejores calificaciones al final.
- El otro estudio fue aleatorio por grupos, estuvo enfocado en prevención y manejo de eventos cerebrovasculares, y usó como intervención un juego basado en “Serpientes y Escaleras”. El grupo control recibió aprendizaje tradicional basado en casos. No hubo diferencias significativas en cuanto a conocimiento, pero el grupo experimental mostró mayor satisfacción. 
- Ninguno de los estudios midió desenlaces en pacientes.  

¿Qué tan confiable es la información recabada?

La calidad de la evidencia se calificó como baja por el riesgo de sesgo y la precisión de ambos estudios. 

De la revisión sistemática a la práctica clínica

“¡Que comiencen los juegos!”

¿Sirven los juegos para mejorar las competencias médicas?, probablemente sí, aunque es difícil demostrarlo. Tradicionalmente la profesión médica se ha tomado demasiado en serio, cuando fuimos entrenados en la escuela de medicina y en el hospital con frecuencia se nos decía que lo que hacíamos no era broma ni diversión, sino asuntos de vida o muerte. Sin cuestionar la verdad de esta afirmación, es fascinante ver que pioneros de la Medicina Basada en Evidencias como David Sackett y Scott Richardson eran médicos irreverentes para los estándares de la medicina tradicional, que además de cuestionar a la autoridad de los jefes y los de mayor edad, las tradiciones, costumbres y práctica clínica estándar (que en nuestro medio se sigue resistiendo a ser cuestionada), tenían como uno de sus principios para la práctica profesional el divertirse y pasársela bien al aplicar la evidencia científica en la práctica clínica, como lo afirman en el prefacio de la primera edición del “libro rojo” de MBE de Sackett y cols. Tal vez una de las reflexiones más importantes que debemos hacer después de leer la revisión Cochrane que nos ocupa, es la importancia de incorporar en nuestra práctica profesional y educativa elementos que hagan que sea menos monótona y repetitiva, que reflejen esa actitud de búsqueda, inquietud, descubrimiento y felicidad de explorar que con frecuencia perdemos cuando dejamos de ser niños. Si bien la práctica de la medicina no es “un juego”, podemos “jugar” para ser mejores médicos y pasar un buen rato en el proceso (“¡y pensar que me pagan por hacer lo que me gusta”!)

A los seres humanos nos gusta jugar e involucrarnos en pasatiempos que impliquen retos de dificultad progresiva, en los que participamos de manera competitiva (¡solo hay que ver el efecto del fútbol en México y Latinoamérica!). En las últimas décadas el fenómeno de los videojuegos, los juegos a través de Internet y los dispositivos digitales ha crecido de forma descomunal, convirtiéndose en una de las principales fuentes de ingresos de la industria tecnológica, y funcionando como motor de progreso de niveles cada vez más poderosos y complejos de hardware y software. En EUA más del 90% de los niños y adolescentes juegan más de dos horas de videojuegos al día, e independientemente de que esto sea bueno o malo, es un fenómeno social que llegó para quedarse. Existe evidencia de que los juegos pueden tener efectos tanto positivos como negativos en los jóvenes, con consecuencias difíciles de predecir en la edad adulta. El hecho es que la mayoría de los estudiantes de medicina y médicos jóvenes han crecido con un nivel de cultura tecnológica impensable hace apenas dos décadas, lo que lleva a la secuencia natural de eventos al continuar usando los entornos tecnológicos a los que están acostumbrados, para promover la educación de pre y posgrado, así como el desarrollo profesional continuo. 

Por otra parte, la disciplina de la “gamificación” en educación ha adquirido mayor relevancia y respetabilidad en los últimos años, con cada vez más literatura sobre el tema, incluyendo varias revisiones sistemáticas en ciencias de la salud (1-10). Los juegos se han utilizado para aprender y practicar habilidades quirúrgicas (que con el uso cada vez más diseminado de simuladores digitales tiene un amplio campo de acción), hasta desarrollar habilidades cognitivas y clínicas. Es importante reconocer que el uso de juegos educativos puede ser efectivo también en los pacientes y sus familias (que generalmente están más motivados que los mismos médicos para la atención de sus problemas de salud), no solamente en la formación de los estudiantes de ciencias de la salud, como lo ha demostrado abundante literatura sobre el tema (11-13). 

El resultado de esta revisión Cochrane (una de las pocas que aborda específicamente la efectividad de intervenciones educativas en profesionales de la salud, y que fue publicada en Medical Teacher como una revisión de Best Evidence Medical Education) (14) es limitado, ya que no es concluyente por el escaso número de estudios analizados. Como suele ocurrir con desafortunada frecuencia en las revisiones sistemáticas, los resultados no son concluyentes (lo que no quiere decir que no tengan efecto, simplemente lo que se encontró no rechaza la hipótesis nula). Aquí es muy importante recordar que “la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia” (15). También es importante hacer notar que esta revisión Cochrane sólo incluyó estudios en profesionales de la salud graduados o realizando estudios de posgrado, por lo que no se incluyó la abundante literatura existente en estudiantes de pregrado. 

Una de las desventajas de las revisiones sistemáticas es que en cuanto se publican comienzan a estar incompletas, y pueden ser obsoletas a corto plazo. Esta revisión se realizó identificando publicaciones hasta enero de 2012, por lo que si queremos saber a finales de 2017 si los juegos educativos sirven o no en profesionales de la salud, tiene la gran limitante de no incluir la mayoría de los estudios realizados sobre el tema, que además empiezan a incluir variables dependientes clínicamente significativas como el estudio de Price Kerfoot para el control de la presión arterial (16). Para la práctica de la MBE es indispensable que las revisiones sistemáticas se actualicen periódicamente, sobre todo en áreas en las que hay cambios rápidos en las intervenciones. Si agregamos a la fecha límite de la revisión Cochrane, el tiempo que tardamos los clínicos en realizar un trabajo de investigación, escribirlo, y pasar por todo el proceso de publicación tradicional en las publicaciones académicas tradicionales con arbitraje por pares, fácilmente podemos agregar tres o cuatro años de retraso a la generación del conocimiento original y su disponibilidad para la comunidad. Es un imperativo ético y profesional de los médicos que, además de revisar la Biblioteca Cochrane, nos tomemos el tiempo necesario para identificar la literatura más reciente, aplicando los principios de la MBE.

Otra limitante de los estudios educativos en medicina es que más del 99.9% de ellos son realizados fuera de nuestro país (datos inferidos por el autor de múltiples informes nacionales e internacionales de investigación en educación médica), y en intervenciones educativas el contexto es fundamental, ya que las diversas disciplinas que convergen en la educación tienen un fuerte componente de ciencias sociales. Prácticamente no hay estudios publicados sobre juegos educativos en medicina generados en contextos locales, la inmensa mayoría de los juegos disponibles son desarrollados en otra cultura y en otro idioma, principalmente el inglés (que aunque digamos lo contrario, sigue siendo una limitante en nuestro país), e implican un costo económico no trivial para su adquisición o licenciamiento institucional (que en nuestro país es casi una garantía de que las autoridades no avalarán su compra, ¡cómo van a gastar dinero en darles juegos a los residentes y médicos!)

La educación médica ha alcanzado una relativa madurez en las últimas décadas, desarrollando un panorama integral del proceso educativo en las ciencias de la salud a través de estrategias de investigación cada vez más complejas y sofisticadas. Uno de los retos a los que se ha enfrentado la educación médica es el diferente grupo de paradigmas que utiliza para generar conocimiento original, que van más allá de la investigación clínica tradicional en la que los ensayos controlados con asignación al azar y las revisiones sistemáticas se consideran las estrategias idóneas para inferir causalidad de las intervenciones terapéuticas.

En educación el escenario es más complejo, ya que las variables independientes (intervenciones) y las dependientes (resultados) son más difíciles de definir con precisión, no es posible realizar estudios doble ciego, y hay muchas amenazas a la validez interna de los resultados difíciles de controlar en los escenarios clínicos habituales (madurez, contaminación, entre otros). Por ejemplo, no puedo decir “El grupo de intervención recibirá 500 mg de aprendizaje basado en problemas cada 24 horas por vía parenteral”, en el caso de los juegos educativos, cada juego es diferente en calidad y potencial efectividad, lo que hace muy difícil definir la variable independiente de forma válida, concreta y generalizable. Además, las amenazas a la validez externa (sobre todo la validez ecológica) son muy relevantes, ya que el éxito de una intervención educativa depende en gran manera de la habilidad de los estudiantes y las competencias docentes del profesor. Como ha dicho Geoff Norman de la Universidad de McMaster en Canadá: “la fe en la supremacía de grandes experimentos curriculares aleatorizados para informar la toma de decisiones educativas es terriblemente equivocada” (17). No es que los educadores no sepan realizar estudios experimentales (se han hecho muchos y muy buenos en la historia de la investigación educativa), sino que están cada vez más conscientes de la poca y marginal información utilizable que aportan.

En conclusión, ¿debemos utilizar los juegos educativos para aprender y mantener la competencia? La evidencia “básica” de las ciencias de la educación sugiere fuertemente que sí, aunque la revisión Cochrane sobre el tema no es concluyente. Propongo que los “gamers” mexicanos y Latinoamericanos se pongan a desarrollar juegos educativos en colaboración con los profesionales de la salud, de otra manera seguiremos siendo los consumidores eternos de productos educativos creados en otras culturas.

Autor del comentario: Dr. Melchor Sánchez Mendiola
Fecha de publicación: Agosto 2017

El Dr. Sánchez Mendiola es médico pediatra, Profesor de Carrera Titular “C” de Tiempo Completo Definitivo de la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la UNAM, Ciudad de México. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora. 

Referencias

1. Sardi L, Idri A, Fernández-Alemán JL. A systematic review of gamification in e-Health. J Biomed Inform. 2017 Jul;71:31-48. doi: 10.1016/j.jbi.2017.05.011.
2. El Tantawi M, Sadaf S, AlHumaid J. Using gamification to develop academic writing skills in dental undergraduate students. Eur J Dent Educ. 2016 Sep 26. doi: 10.1111/eje.12238.
3. Brull S, Finlayson S. Importance of Gamification in Increasing Learning. J Contin Educ Nurs. 2016 Aug 1;47(8):372-5. doi: 10.3928/00220124-20160715-09.
4. Lumsden J, Edwards EA, Lawrence NS, Coyle D, Munafò MR. Gamification of Cognitive Assessment and Cognitive Training: A Systematic Review of Applications and Efficacy. JMIR Serious Games. 2016 Jul 15;4(2):e11. doi: 10.2196/games.5888.
5. McCoy L, Lewis JH, Dalton D. Gamification and Multimedia for Medical Education: A Landscape Review. J Am Osteopath Assoc. 2016 Jan;116(1):22-34. doi: 10.7556/jaoa.2016.003.
6. Muntasir M, Franka M, Atalla B, Siddiqui S, Mughal U, Hossain IT. The gamification of medical education: a broader perspective. Med Educ Online. 2015 Dec 17;20:30566. doi: 10.3402/meo.v20.30566.
7. Ahmed M, Sherwani Y, Al-Jibury O, Najim M, Rabee R, Ashraf M. Gamification in medical education. Med Educ Online. 2015 Sep 29;20:29536. doi: 10.3402/meo.v20.29536.
8. Yunyongying P. Gamification: Implications for Curricular Design. J Grad Med Educ. 2014 Sep;6(3):410-2. doi: 10.4300/JGME-D-13-00406.1.
9. Nevin CR, Westfall AO, Rodriguez JM, Dempsey DM, Cherrington A, Roy B, Patel M, Willig JH. Gamification as a tool for enhancing graduate medical education. Postgrad Med J. 2014 Dec;90(1070):685-93. doi: 10.1136/postgradmedj-2013-132486.
10. Kerfoot BP, Kissane N. The use of gamification to boost residents' engagement in simulation training. JAMA Surg. 2014 Nov;149(11):1208-9. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1779.
11. Edwards EA, Lumsden J, Rivas C, Steed L, Edwards LA, Thiyagarajan A, Sohanpal R, Caton H, Griffiths CJ, Munafò MR, Taylor S, Walton RT. Gamification for health promotion: systematic review of behaviour change techniques in smartphone apps. BMJ Open. 2016 Oct 4;6(10):e012447. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012447.
12. Brown M, O'Neill N, van Woerden H, Eslambolchilar P, Jones M, John A. Gamification and Adherence to Web-Based Mental Health Interventions: A Systematic Review. JMIR Ment Health. 2016 Aug 24;3(3):e39. doi: 10.2196/mental.5710.
13. Theng YL, Lee JW, Patinadan PV, Foo SS. The Use of Videogames, Gamification, and Virtual Environments in the Self-Management of Diabetes: A Systematic Review of Evidence. Games Health J. 2015 Oct;4(5):352-61. doi: 10.1089/g4h.2014.0114.
14. Akl EA, Pretorius RW, Sackett K, Erdley WS, Bhoopathi PS, Alfarah Z, Schünemann HJ. The effect of educational games on medical students' learning outcomes: a systematic review: BEME Guide No 14. Med Teach. 2010 Jan;32(1):16-27. doi: 10.3109/01421590903473969.
15. Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ. 1995 Aug 19;311(7003):485. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7647644
16. B. Price Kerfoot, Alexander Turchin, Eugene Breydo, David Gagnon, Paul R. Conlin. An Online Spaced-Education Game Among Clinicians Improves Their Patients’ Time to Blood Pressure Control. A Randomized Controlled Trial. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2014;7:468-474. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000814
17. Norman, G. RCT = results confounded and trivial: the perils of grand educational experiments. Medical Education. 2003; 37: 582–584. doi:10.1046/j.1365-2923.2003.01586.x