En esta entrevista, Stephanie Weibel y Maria Popp, autoras de la revisión Cochrane Ivermectina para el tratamiento y la prevención de la covid-19, explican algunos detalles de la revisión y por qué se ha convertido en la más comentada en la historia de la Biblioteca Cochrane, con una puntuación de atención mediática en Altmetric (Altmetric Attention Score) de más de 8000.

Brevemente, ¿qué es la ivermectina?
La ivermectina es un medicamento utilizado para eliminar parásitos, como las lombrices intestinales (helmintos) en los animales o la sarna en los seres humanos. Es barato y se utiliza ampliamente en regiones del mundo donde las infestaciones parasitarias son comunes, como en zonas de Asia y Sudamérica. La ivermectina tiene pocos efectos indeseados a dosis bajas.

Antes de la pandemia de covid-19, algunos estudios de laboratorio habían demostrado que la ivermectina podía frenar la reproducción de algunos virus, como el del dengue. En abril de 2020, pruebas de laboratorio similares sugirieron un efecto débil en la ralentización de la reproducción del virus que causa la covid-19, el SARS-CoV-2. Durante 2020, se iniciaron más de 30 estudios clínicos para probar la ivermectina como tratamiento de la covid-19 en humanos. Varios de los pequeños estudios iniciales han finalizado desde entonces. Algunos de estos estudios sugirieron mayores tasas de supervivencia con la ivermectina. Esto llevó a algunos grupos de presión a actuar para la introducción generalizada de la ivermectina en la lucha contra la covid-19 en todo el mundo. Sin embargo, el verdadero efecto de la ivermectina sobre la covid-19 es una cuestión que sigue siendo objeto de debate.

¿Qué ha encontrado su revisión Cochrane?
Se buscaron estudios aleatorizados que investigaran la ivermectina para prevenir o tratar la covid-19 en humanos. Los estudios tenían que comparar la ivermectina con placebo, ningún tratamiento, la atención habitual o un tratamiento que se sabía que funcionaba en cierta medida para la covid-19. En los estudios que analizaron el tratamiento con ivermectina, las personas debían tener covid-19 confirmada por pruebas de laboratorio y recibir tratamiento en el hospital o como pacientes ambulatorios. Se excluyeron los estudios que compararon la ivermectina con medicamentos que sabemos que no funcionan, como la hidroxicloroquina, o medicamentos que no sabemos si son eficaces contra la covid-19.

Encontramos un estudio para la prevención de la covid-19 que había reclutado a 156 personas en Egipto. Encontramos 13 estudios para el tratamiento de la covid-19 que incluían aproximadamente 1500 personas que tenían covid-19 moderada y estaban siendo tratadas en el hospital, o covid-19 leve y estaban siendo tratadas como pacientes externos. Los estudios utilizaron diferentes dosis de ivermectina y diferentes duraciones de tratamiento. También encontramos 31 estudios en curso, y otros 18 que ya están finalizados pero aún no se han publicado o en los que hemos pedido a los autores del estudio más información antes de poder decidir si los incluimos.

Nuestra conclusión principal es que no hay pruebas que apoyen el uso de la ivermectina para prevenir o tratar la covid-19. Debido a la falta de pruebas de buena calidad, no sabemos si la ivermectina administrada en el hospital o en un entorno ambulatorio conduce a más o menos muertes después de un mes en comparación con un placebo o la atención habitual.

Además, no sabemos si mejora o empeora el estado de los pacientes, aumenta o disminuye los efectos secundarios no deseados, o conduce a más o menos pruebas de covid-19 negativas 7 días después del tratamiento. Del mismo modo, no sabemos si la ivermectina previene la infección por covid-19 ni si reduce el número de muertes tras la exposición de alto riesgo al virus del SARS-CoV-2.

La actual falta de pruebas de buena calidad sobre los efectos de la ivermectina se debe a que los estudios que encontramos son principalmente pequeños, con limitaciones en su diseño, realización e información. Las pruebas actuales no apoyan el uso de la ivermectina para el tratamiento o la prevención de la covid-19 fuera de los estudios clínicos aleatorizados bien diseñados.

La revisión tiene una puntuación de atención de Altmetric de más de 7000 [actualmente más de 8000] y es actualmente la revisión Cochrane con mayor puntuación de todos los tiempos según esta medida.  ¿Por qué cree que ha provocado tanto interés?

El interés en esta revisión refleja posiblemente la controversia actual en torno al beneficio de la ivermectina para la covid-19. Algunos grupos de presión han sacado conclusiones prematuras de pequeños ensayos iniciales que sugerían grandes reducciones de la mortalidad. Continuamente presionan para la introducción generalizada de la ivermectina en todo el mundo para la covid-19. Basándose en sus consejos, los funcionarios de salud y los gobiernos de varios países han recomendado el uso de la ivermectina para el tratamiento y la prevención de la covid-19.

"El interés en esta revisión refleja posiblemente la controversia actual en torno al beneficio de la ivermectina para la covid-19"

Otras instituciones, como la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Europea de Medicamentos, afirman actualmente que las pruebas disponibles no apoyan el uso de la ivermectina para el tratamiento o la prevención de la covid-19 fuera de estudios aleatorizados bien diseñados. Dado que el trabajo de Cochrane está aceptado internacionalmente y se considera independiente y de máxima confianza, muchas personas han esperado la revisión Cochrane sobre la ivermectina para obtener una imagen más clara e imparcial de las pruebas actuales.

Entendemos que algunas personas están desesperadas por que se encuentre una solución barata y ampliamente disponible para la pandemia. Esto es especialmente cierto para los sistemas de salud que luchan por hacer frente a las bajas tasas de vacunación y que se ven gravemente afectados por las terceras o cuartas oleadas de infección. Sin embargo, incluso en una crisis sanitaria sigue siendo poco ético recomendar el uso generalizado de un medicamento cuya eficacia no ha sido demostrada en condiciones controladas.

Incluso con las mejores intenciones, la idea de prescribir un medicamento simplemente porque no se ha demostrado su ineficacia va en contra del principio rector de la medicina de "no hacer daño". Este principio no debe ser ignorado, especialmente cuando se está llevando a cabo tanta investigación para abordar la cuestión del beneficio y el daño de la ivermectina en esta pandemia. Los resultados de los estudios clínicos disponibles realizados hasta ahora no pueden confirmar los beneficios ampliamente anunciados de la ivermectina. En otras palabras, no sabemos si la ivermectina es útil o no en la lucha contra la covid-19. Todos los medicamentos causan daños. Sin un beneficio probado, el peso de los daños es aún mayor. Por lo tanto, actualmente la ivermectina sólo debería utilizarse y examinarse en estudios controlados aleatorizados.

¿Por qué hay un gran interés regional en esta revisión?
Sólo podemos sospechar que el interés por cualquier tratamiento o medida preventiva prometedora será mayor en las regiones en las que se produzca un nuevo pico de infecciones. Este interés puede ser mayor en países con bajas tasas de vacunación o con un gran número de opositores a la vacunación.

¿Cómo ha contribuido la revisión al debate sobre la ivermectina como tratamiento?
Hay mucha información incorrecta y engañosa disponible en internet sobre la ivermectina. Hay muchos metanálisis y revisiones sistemáticas, algunos de los cuales han mostrado beneficios extremos de mortalidad. Sin embargo, a diferencia de nuestra revisión Cochrane, han sido más inclusivos en cuanto a los estudios disponibles, y no se han realizado utilizando estándares rigurosos.

"Hay mucha información incorrecta y engañosa disponible en internet sobre la ivermectina"

Nos propusimos proporcionar un resumen fiable e imparcial de las pruebas para el trabajo de los comités de guías de práctica clínica y autoridades sanitarias. Antes de realizar esta revisión Cochrane, no teníamos ninguna convicción previa sobre la eficacia de la ivermectina, simplemente queríamos asegurarnos de que los médicos, los políticos y la población en general pudieran basar sus decisiones en las pruebas más actuales y fiables disponibles. Al examinar y analizar minuciosamente los estudios publicados, demostramos que no todos los estudios en los que se basa el bombo de la ivermectina son realmente adecuados para investigar los efectos de este medicamento. La mayoría de los estudios elegibles tenían diseños de estudio defectuosos y produjeron pruebas de baja calidad. Sobre la base de este conjunto muy pequeño de estudios de calidad limitada, sólo podemos concluir que la ivermectina no puede considerarse un "medicamento milagroso" en este momento. Esperamos que la información que proporciona nuestra revisión llegue al público clínico, científico, político y lego para que sean conscientes de la incertidumbre en torno a los efectos de la ivermectina en la covid-19.

¿Y ahora qué?
Seguimos continuamente el progreso de los estudios en curso y buscamos nuevas publicaciones de estudios sobre la ivermectina. Esperamos que los 31 estudios en curso y los 18 pendientes de clasificación aparezcan en futuras versiones de esta revisión. Actualmente, hay una necesidad urgente de pruebas de buena calidad basadas en estudios controlados aleatorizados con procedimientos de aleatorización adecuados, comparabilidad de los grupos del estudio y, preferiblemente, un diseño doble ciego.

Estamos esperando a que la evidencia acumulada conduzca a un cambio en nuestras conclusiones antes de volver a publicar la revisión. Esto podría implicar un cambio en los resultados o en la certeza (por ejemplo, la calificación GRADE) de uno o más resultados prioritarios, o nuevos entornos, poblaciones, intervenciones, comparaciones o desenlaces estudiados.

Sin embargo, si consideramos que existen argumentos de peso para actualizar la revisión sin un cambio anticipado en la certeza de la evidencia (por ejemplo, debido a un mayor interés por parte de un responsable político) podemos considerar la actualización de la revisión. Estamos revisando el alcance y los métodos de la revisión mensualmente, o con mayor frecuencia si es apropiado, a la luz de los posibles cambios en la investigación de la covid-19, como cuando se dispone de comparaciones adicionales, intervenciones, subgrupos, resultados o nuevos métodos de revisión.

15.09.2021