Cochrane en la práctica diaria

Probióticos para pacientes con encefalopatía hepática

Dalal R, McGee R, Riordan S, Webster A. Probiotics for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD008716. DOI: 10.1002/14651858.CD008716.pub3.

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar si…
P:…en pacientes con cualquier grado de encefalopatía hepática, aguda o crónica…
I:…el uso de cualquier tipo de probiótico a cualquier dosis y duración…
C:…comparando placebo, no intervención u otro tratamiento…
O:…mejora la mortalidad, resolución, efectos adversos y calidad de vida?

¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorizados sin restricción de lenguaje  en el registro de Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Web of Science, WHO ICTRP y ClinicalTrials.gov; así como búsqueda manual en tres conferencias relevantes: American Association for the Study of Liver Disease, European Association for the Study of the Liver y Digestive Diseases Week.

¿Cuáles son los resultados principales?

 – Se incluyeron 21 ensayos clínicos con 1,420 pacientes.

– No hubo efecto en mortalidad (RR 0.58, IC 95% 0.23 a 1.44).

– La no recuperación fue menor en aquellos pacientes tratados con probióticos (RR 0.67, IC 95% 0.56 a 0.79).

– Los efectos adversos fueron menores en aquellos tratados con probióticos (RR 0.29, IC 95% 0.16 a 0.51).

– La concentración de amonio plasmático fue menor en los pacientes tratados con probióticos (Diferencia de medias -8.29 μmol/L, IC 95% -13.17 a -3.41).

– Los probióticos pueden mejorar levemente la calidad de vida en comparación con ninguna intervención; sin embargo, esta conclusión se basa en tres ensayos con pruebas de baja calidad.

– Cuando se compararon los desenlaces con lactulosa, no se evidenciaron efectos significativos en ningún desenlace.

¿Qué tan confiable es la información recabada?

Según los autores de la revisión, la calidad de la información fue baja en la mayoría de los desenlaces medidos; con alto riesgo de sesgo, principalmente sistemático y de aleatorización; y muchos otros riesgos de sesgos no son claros. Otra desventaja de los resultados es la alta heterogeneidad reportada entre los distintos estudios. 

De la revisión sistemática a la práctica clínica

La encefalopatía hepática constituye una de las complicaciones más comunes en el paciente con cirrosis hepática (50-70%), la presentación de esta se considera un indicador de mal pronóstico y que puede afectar de manera importante la calidad de vida de los enfermos y sus familiares por el empeoramiento cognitivo, desempleo, costos y carga a sus cuidadores[1,5].

Se han demostrado cambios en la microbiota intestinal en diversas patologías, entre ellas, la cirrosis hepática; por lo que se ha propuesto que dichos cambios están en relación a la fisiopatología de la enfermedad y/o su severidad. Así, la modificación terapéutica de la microbiota como objetivo de tratamiento ha adquirido trascendencia clínica en algunas condiciones patológicas, entre ellas la encefalopatía hepática [4]. Con la disminución de pH intraluminal, la microbiota intestinal disminuye la producción de amonio, y por lo tanto  la absorción del mismo. A su vez han mostrado disminuir la permeabilidad intestinal, mejorar la puntuación Child-Pugh y disminuir los niveles de endotoxinas[1].

Tanto en la Guía de Práctica Clínica mexicana de diagnóstico y tratamiento de encefalopatía hepática, como en la guía de encefalopatía hepática de la AASLD y la EASL se menciona la suplementación de probióticos como una opción de tratamiento que mejora la sintomatología con base en un solo ensayo clínico[2,3]. A pesar de la recomendación en las guías mencionadas, no está establecido el tipo de probióticos, ni su dosis para el manejo de la encefalopatía.

En esta actualización de la revisión sistemática, los probióticos se mostraron mejores que el placebo o el no tratamiento en la sintomatología, sin alterar la mortalidad; sin embargo la calidad de los estudios incluidos, así como la alta heterogeneidad hace necesario más estudios para corroborar el beneficio que provee la intervención con probióticos.

Cabe resaltar que en los estudios incluidos los tipos de probióticos variaron, así como el tiempo de la intervención que fue de una semana a seis meses. No se pudo determinar si los probióticos son mejores que la lactulosa para la encefalopatía hepática debido a que la calidad de la evidencia disponible es muy baja.

Dada las recomendaciones de las guías actuales orientadas a terapia combinada sería importante estudiar el beneficio que confieren los probióticos dentro de esquemas de terapia combinada y no como monoterapia[1]. Existe evidencia que sugiere que el uso de probióticos previene la recurrencia de la encefalopatía hepática [6]. El uso de los probióticos no está indicado de forma rutinaria y en nuestra experiencia no es una terapia de uso común, sin embargo, podría servir como medida terapéutica de prevención secundaria.

Autores del comentario: Edgar Santino García Jiménez y Leonardo Perales Guerrero.
Fecha de publicación: Octubre 2017 

Edgar Santino García Jiménez es residente de tercer año de la especialidad de gastroenterología en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.

Leonardo Perales Guerrero es estudiante de séptimo semestre de la carrera de Médico Cirujano y Partero, en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.

Bibliografía

Sharma, B. C., Sharma, P., Agrawal, A., & Sarin, S. K. (2009). Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose versus placebo. Gastroenterology, 137(3), 885-891. http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)00904-4/pdf (Consultado el 05/09/2017)

CENETEC. (2013). Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Encefalopatía Hepática en Adultos. IMSS-685-13. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_685_ENCEFALOPATIA_HEPATICA/IMSS-685-13-GER-ENCEFALOPATxA_HEPxTICA.pdf (Consultado el 05/09/2017)

Vilstrup, H., Amodio, P., Bajaj, J., Cordoba, J., Ferenci, P., Mullen, K. D., … & Wong, P. (2014). Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology, 60(2), 715-735. https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/hepaticencephenhanced.pdf (Consultado el 05/09/2017)

Singh, V. P., Sharma, J., Babu, S., & Singla, A. (2013). Role of probiotics in health and disease: a review. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association, 63(2), 253-257. http://jpma.org.pk/PdfDownload/4007.pdf (Consultado el 05/09/2017)

Bajaj, J. S., Wade, J. B., Gibson, D. P., Heuman, D. M., Thacker, L. R., Sterling, R. K., … & Bell, D. E. (2011). The multi-dimensional burden of cirrhosis and hepatic encephalopathy on patients and caregivers. The American journal of gastroenterology, 106(9), 1646. https://www.nature.com/ajg/journal/v106/n9/full/ajg2011157a.html (Consultado el 10/09/2017)

Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK.  Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J Gastroenterol. 2012;107(7):1043.