Cochrane en la práctica diaria
Sales de citrato para la prevención y tratamiento de litiasis renales con contenido cálcico en adultos.
Phillips R, Hanchanale VS, Myatt A, Somani B, Nabi G, Biyani CS. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD010057. DOI: 10.1002/14651858.CD010057.pub2.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
P:…en pacientes adultos con litiasis renales con contenido cálcico
I:….el uso de sales de citrato
C:…comparado con placebo o no intervención
O:… ¿Disminuye el tamaño o previene la aparición de nuevas?
¿Dónde se buscó la mejor evidencia?
Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorizados en la “Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register” (que incluye búsquedas en: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, ICTRP, ClinicalTrials.gov) hasta el 29 de julio de 2015.
¿Cuáles son los resultados principales?
– La revisión incluye 7 estudios con 477 pacientes de los cuales la mayoría tenían litiasis de oxalato cálcico, 3 estudios compararon citrato potásico (247 pacientes), 3 estudios compararon citrato sódico-potásico (166 pacientes) y 1 estudio comparó citrato magnésico-potásico (64 pacientes), todos con calidad moderada a baja.
*Comparado con placebo o no intervención, el tratamiento con sales de citrato:
– Disminuye el tamaño de las litiasis renales (RR 2.35, 95% IC 1.36 a 4.05)
– Disminuye la formación de nuevas litiasis renales (RR 0.26, 95% IC 0.10 a 0.68)
– Estabiliza el tamaño de las litiasis renales pre-existentes (RR 1.97, 95% IC 1.19 a 3.26)
Los principales efectos adversos fueron molestias gastrointestinales altas (sin llegar a ser estadísticamente significativos pero con una tendencia marcada, RR 2.55, 95% IC 0.71 a 9.16)
¿Qué tan confiable es la información recabada?
La calidad de la evidencia de los estudios incluidos fue moderada. Cabe señalar que los estudios incluidos contienen pacientes principalmente con litiasis de oxalato cálcico por lo que la evidencia probablemente no pueda ser trasladada a otro tipo de pacientes.
De la revisión sistemática a la práctica clínica
El tratamiento médico de las litiasis renales es un tema amplio y complejo, los pacientes en el día a día muestran un gran interés por tratamientos y medidas capaces de disminuir el riesgo de padecer litiasis urinarias (desde luego, por lo dolorosa que es la experiencia de un cólico renoureteral); tras una evaluación metabólica simple o completa (en los casos que esta aplica) se pueden determinar en ocasiones los factores intrínsecos del paciente que le aumentan el riesgo de formación de litiasis.
La mayor parte de estas alteraciones (hipocitraturia, hiperuricosuria, cistinuria y algunos casos de hipercalciuria) pueden tratarse con sales de citrato (a dosis de 9-12g/día, que corresponden a 1 o 2 comprimidos cada 8 horas), de ahí la importancia de esta revisión sistemática1 para valorar la evidencia que respalda esta terapéutica utilizada con tanta frecuencia en la práctica diaria.
Las litiasis con contenido cálcico componen del 60 al 80% de las litiasis en países industrializados (probablemente sea similar en México aunque no existe epidemiología disponible sobre la composición de las litiasis, sin embargo la dieta es relativamente similar a la de Estados Unidos y con una incidencia y prevalencia de litiasis similar en general2) siendo el oxalato cálcico la composición más frecuente y la cual fue la más prevalente también en esta revisión.
En esta revisión sistemática se compararon 3 sales de citrato (citrato potásico, citrato sódico-potásico y citrato magnésico-potásico) durante al menos 6 meses y con adecuada adherencia al tratamiento, frente a placebo o no intervención. Se observó de forma consistente que se disminuye la posibilidad de formación de nuevas litiasis renales, y las ya existentes las mantiene estables o incluso disminuye su tamaño; todo esto siendo estadísticamente significativo.
La guías de práctica clínica mexicanas (CENETEC)3 sobre tratamiento y prevención secundaria de la nefrolitiasis en el adulto, así como las guías de la asociación europea de urología (EAU)4 y las guías de la asociación americana de urología5, todas recomiendan el uso de sales de citrato en el tratamiento de litiasis con contenido cálcico (y otros tipos de litiasis).
Uno de los principales obstáculos en el uso de estos tratamientos es la pobre adherencia de los pacientes por diversos motivos (medicamentos costosos, que requieren el consumo de múltiples comprimidos [3 a 6 comprimidos a lo largo del día] para alcanzar niveles terapéuticos), dichos pacientes usualmente se encuentran asintomáticos o mínimamente sintomáticos y cuando las sales de citrato (en cualquiera de sus combinaciones o presentaciones) se prescriben, se suele hacer de forma indefinida (similar a los fármacos para hipertensión arterial); ya que el problema metabólico suele persistir por el resto de la vida, sumado a que el paciente no percibe un beneficio (similar al caso de la medicación para hipertensión arterial la cual suele ser asintomática) pero si un costo, algunos efectos adversos y una posología poco conveniente, los pacientes optan por abandonar la terapéutica.
Sería ideal encontrar un fármaco capaz de llegar alcalinizar la orina con una sola dosis al día y con un costo bajo que pudiera disminuir dichos inconvenientes.
Como es de esperar, una de las conclusiones del estudio es que se necesitan estudios mejor diseñados para llegar a evidencia de mejor calidad, sin embargo con las altas tasas de abandono y las variables difícilmente modificables (como la dieta del paciente y su ingesta hídrica) será difícil encontrar el ensayo clínico ideal en un futuro próximo.
Autores del comentario: Dr. Daniel A. González Padilla. / Dr. Fernando Cabrera Meirás
Fecha de publicación: Septiembre 2017
El Dr. Daniel A. González Padilla es residente de urología del Hospital Universitario 12 de octubre (Madrid, España). La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.
El Dr. Fernando Cabrera Meirás es adjunto del servicio de urología (Unidad de Litiasis y endourología) del Hospital Universitario 12 de octubre (Madrid, España). La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora.
Referencias
1- Phillips R, Hanchanale VS, Myatt A, Somani B, Nabi G, Biyani CS. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 6;(10):CD010057. doi: 10.1002/14651858.CD010057.pub2.
2- Medina-Escobedo M, Zaidi M, Real-de León E, Orozco-Rivadeneyra S. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud Publica Mex 2002;44:541-545. http://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2002/sal026f.pdf (Consultado el 16/08/2017)
3- Tratamiento y prevención secundaria de la nefrolitiasis en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-2 1 5-09/ER.pdf (Consultado el 16/08/2017)
4- C. Türk, A. Neisius, A. Petrik, C. Seitz, A. Skolarikos, et al. Urolithiasis Guidelines. http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#4 (Consultado el 16/08/2017)
5- Margaret Sue Pearle, MD, PhD.; David S. Goldfarb, MD, et al. MEDICAL MANAGEMENT OF KIDNEY STONES: AUA GUIDELINE. http://www.auanet.org/guidelines/medical-management-of-kidney-stones-(2014) (Consultado el 16/08/2017)